申訴和上訴

1. 什麼是申訴和上訴？
2. 我如何提起申訴和/或上訴？
3. 冤情申訴程序
4. 如何對申訴決定提出上訴？
5. 什麼是行動？
6. 處理措施的通知時間
7. 處理措施通知的內容
8. 如何對處理措施提出上訴？
9. 如何聯絡我的計劃提出上訴？
10. 對於某些處理措施，您可以要求在上訴過程中繼續享受服務
11. CPHL需要多長時間對我的處理措施上訴作出裁決？
12. 加急上訴流程
13. 如果計劃否決我的上訴，我能做些什麼？
14. 州公平聽證
15. 州外上訴
16. 聯絡紐約州衛生局

• 什麼是申訴和上訴？申訴：冤情申訴是指您向我們傳達您對我們員工或承保服務的提供者所提供保健和治療的不滿意。例如，如果某人對您無禮或您不滿意CPHL提供的保健或服務品質，請向我們提出冤情申訴。上訴：一種投訴，表達您對CPHL關於您服務的決議的異議。您可透過提起上訴要求我們審核該決議，我們也將裁定所採取的行動是否恰當。一些可能被上訴的行動範例包括但不限於：
  • 拒絕或限制您或您的服務提供者申請的服務
  • 決定某一申請服務不屬於承保福利
  • 減少、暫停或終止我們已核准的服務
  • 拒絕支付服務費用

自您收到有關CPHL所採取行動的通知之日起，您可在四十五（45）個行事曆日內提交上訴。如果您希望在自己的上訴審核期間繼續接受服務，則您必須在相關通知寄出日期後或者行動生效日期後的10天內要求將上訴作為「輔助延續」。上訴可以透過口頭或以書面形式提出。

上訴應儘快進行裁定，但不晚於自您提出上訴之日起的30個行事曆日。如果延遲解決會大大提高您的健康風險，您的上訴將加急處理，我們將在收到所有必要資訊後2個工作日內做出決定，最晚不超過自您提起上訴之日起的3個工作日。如果我們需要更多資訊，並且延期是出於您的利益考慮，我們可能請求最多額外延長14天來審核您的投訴。如果我們需要更多時間，我們將提前通知您。

CPHL將在15日內致信給您，以確認我們收到了您的投訴，除非上訴在15日之內得到解決。當上訴解決後，CPHL將在上述的時限內給您傳送一份決議信，說明我們如何解決您的上訴。

• 我如何提起申訴和/或上訴？身為我們計劃的會員，您可以按如下方式提出申訴和/或上訴，您也可委任其他人代表您行事：
  • 請聯絡會員服務部，電話是 1-855-270-1600，轉3792（或聽力障礙電傳使用者請致電：1-800-421-1220），每週7天，每天早上8點至晚上8點均有人接聽
  • 您還可給我們傳送電子郵件至: GandA@centersplan.com
  • 您可傳真至： 347-505-7089
  • 郵寄至下列地址：

Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304
Attention: Grievance and Appeals Department

在書面提交申訴或上訴時，請務必提供您的姓名、電話號碼和您的投訴性質。務必要在您的申訴書上簽名並註明日期。

更多有關CPHL的投訴流程，可參閱《會員手冊》。

如果您仍對CPHL的決定不滿意，您有權聯絡紐約州衛生局，電話是 1-866-712-7197。

• 申訴流程您可以用口頭或書面形式提出申訴。收到申訴的人會記錄申訴內容，然後相應計劃員工會監督申訴的審核。我們將在15個工作日內傳送信件告知您我們已收到您的申訴，並介紹我們的審查過程。我們將審核您的申訴，並根據下列兩種期限之一為您提供書面答覆：
  • 如果回覆的延遲將危害您的健康，我們會在收到必要資訊的48小時內、收到申訴的7天內作出回覆。
  • 對於所有其他類型的申訴，我們都會在收到必要資訊後的45天內、收到申訴的60天內告知您我們的決定。

如果您要求延長冤情申訴的審核期，或者我們需要更多資訊，而且延期對您有利，則審核期最多可延長14天。

我們的答覆將描述我們在審查您的冤情申訴時的發現以及針對您的冤情申訴所作出的決定

• 如何對申訴裁定提出上訴？如果您不滿意我們對您的冤情申訴所作的裁定，可以就冤情申訴提出上訴，要求再次審查您的問題。您必須以書面形式就冤情申訴提出上訴。必須在收到我們對您的申訴作出的最初決定後的 60 個工作日內提出上訴。收到您的上訴後，我們將向您傳送書面確認書，告知您我們為您的上訴所指定的回應人員的姓名、地址和電話號碼。所有申訴上訴都會由相應專業人員管理，包括管理涉及臨床事宜的申訴的護理專業人員，這些人員不會參與最初的決定。對於普通上訴，我們會在收到作出決定所需的全部資訊後的30個工作日內作出上訴裁定。如果因為我們作決定而帶來的延遲會大幅提高您的健康風險，我們會執行加急申訴上訴流程。對於加急上訴，我們將在得到必須資料後的 2 個工作日內做出上訴裁定。對於普通和加急申訴上訴，我們都會就我們的決定向您發出書面通知。通知包括裁決的具體原因，在涉及臨床問題的情況下，還包括臨床處置基理。
• 什麼是行動？CPHL拒絕或限制您或您的服務提供者申請的服務；拒絕轉診申請；裁決申請的服務不屬於承保福利；減少、暫停或終止我們已核准的服務；拒絕為服務付款；未及時提供服務；或未在規定期限內作出冤情申訴或上訴裁決，這些均被視為計劃「處理措施」。您可就處理措施提出上訴。（參見如下「我如何提出上訴？」獲得更多資訊）。
• 處理措施的通知時間如果我們決定拒絕或限制您請求的服務，或決定不為全部或部分承保服務付款，我們會在作決定時向您發出通知。如果我們準備決定減少、暫停或者終止我們已經批准的服務，我們必須至少在改變服務的10天之前透過信件通知您。
• 處理措施通知的內容我們向您發出的有關處理措施的任何通知都會：
  • 說明我們已採取或打算採取的行動；
  • 引用行動原因，包括根本臨床原因（如果有）；
  • 描述您向我們提出上訴的權利（包括您是否也有權向州提出外部上訴和公平聽證程序）；
  • 描述提出內部上訴的方式以及您可以要求我們加速（加急）審核內部上訴的情況；
  • 如果處理措施涉及醫療必要性問題或無論有爭議的治療或服務為試驗性或是研究性，描述作出裁決所依據的臨床審核標準的可用性；
  • 說明您和/或您的提供者必須為使我們可以對上訴作出決定而提供的資訊（如果有）。

如果我們要減少、暫停或終止已得到授權的服務，則還會在通知中說明您有權在我們對您的上訴作決定時繼續享受服務，如何要求繼續享受那些服務，以及如果在我們審核您的上訴內容時繼續享受那些服務，您可能會在哪些情況下必須支付服務費。

• 如何對處理措施提出上訴？如果不同意我們採取的某項處理措施，您可以提出上訴。提出上訴就意味著我們必須再檢查一次我們的處理措施原因，以判斷我們的處理措施是否正確。您可以口述口述或書面的形式提出裁決上訴。計劃向您寄出有關要採取的行動（如拒絕或限制服務或不為服務付費）的信件後，您必須在我們寄信通知所要採取的行動後的45個行事曆日內提出上訴申請。
• 如何聯絡我的計劃提出上訴？您可傳送信件給我們提出上訴：
  Centers Plan for Healthy Living
  Attention: Grievances and Appeals Department
  75 Vanderbilt Ave.
  Staten Island, NY 10304

或致電我們：1-855-270-1600轉3792

聽力障礙電傳/TDD使用者：1-800-421-1220 您也可傳送電子郵件至：GandA@Centersplan.com
您可傳真至：1-347-505-7089 收到上訴的人會記錄上訴內容，然後相應員工會監督上訴的審核。

我們將在15日內致函告知您我們已收到您的上訴，並介紹我們的審查過程。您的上訴內容將由知識淵博的臨床人員進行審核，其未參與計劃的初始決定，也未參與您提出上訴的處理措施。

• 對於某些處理措施，您可以要求在上訴過程中繼續享受服務如果您對目前獲准享受服務的減少、暫停或終止提出上訴，在我們對您的上訴作出裁決時您可申請繼續接受這些服務。如果您在我們向您寄送打算減少、暫停或終止服務之通知書起 10 日內或在我們的處理措施預期生效日期之前，且服務核准原始期限尚未到期前，向我們提交申請，我們必須繼續為您提供服務。如果我們的裁決對您不利，除非您就繼續享受服務申請紐約州 Medicaid 公平聽證，否則您可以繼續享受服務，直至您撤銷上訴、服務原始核准期限結束或我們郵寄通知書告知我們的上訴裁決後 10 天為止。（請見下面的「公平聽證」一節）。儘管您可以在上訴審查期間申請繼續享受服務，但如果對上訴的裁決對您不利，且如果這些服務僅因為您在上訴審查期間要求繼續享受而提供，我們可能會要求您支付這些服務費用。
• CPHL需要多長時間對我的處理措施上訴作出裁決？
  除您要求加快審核外，我們將作為一個標準上訴審核您上訴的我們行動，並按結合您的健康情況盡快，並且不晚於我們接收您的上訴後 30 天，郵寄給您一份書面裁定。如果您要求延遲或我們需要更多資訊以及延遲對您有利，審核過程最多可延長 14 天。在我們審查期間，您將有機會親自以書面形式陳述您的個案。您也將有機會查看您屬於上訴審核部分的記錄內容。我們將向您寄出一份通知，說明我們做出的裁定，以及我們達成決議的日期。如果我們取消拒絕或限制所請求的服務，或者減少、暫停或終止服務的決定，但未在您上訴尚待處理期間提供服務，我們會在考慮您的健康狀況後按需儘快提供有過爭議的服務。某些情況下您可以請求進行「加急」上訴。（請見下面的「加急上訴流程」一節。）
• 加急上訴流程如果您或您的服務提供者覺得普通上訴所耗時間可能會使您的健康或生命出現嚴重問題，您或您的指定代表可以要求對行動提出的上訴進行加急審核。在我門獲得全部所需資訊後，將在 2 個工作日內作出裁定。任何情況下，我們都會在收到您的上訴後 3 個工作日內解決問題作出裁定。（如果您要求延遲或我們需要更多資訊以及延遲對您有利，審核過程最多可增加至14天。）如果我們不同意您加急上訴處理速度的要求，我們會盡最大努力聯絡您本人，告知我們已拒絕您加急上訴處理的要求，並且會以標準上訴的形式對其進行處理。此外，我們還會在收到您請求後的2天內，向您傳送我們決定拒絕您加急上訴請求的書面通知。
• 如果計劃否決我的上訴，我能做些什麼？如果我們對您的上訴的決定不完全對您有利，您收到的通知書將解釋您有權申請進行紐約州Medicaid公平聽證以及獲得公平聽證的方式，誰將代表您出席公平聽證，以及對於某些上訴，您有權在聽證審理期間申請接受服務以及提出申請的方式。如果我們因為醫療必要性問題而拒絕您的上訴或因為有爭議的服務具有實驗性或研究性，通知書也將解釋如何就我們的決定申請紐約州「外部上訴」。（參見下文「州外部上訴」一節）
• 州公平聽證如果我們對上訴所作的決定不完全對您有利，您可以在我們寄送有關我們對上訴所作決定的通知書之日起60天內請求進行紐約州Medicaid公平聽證。如果您的上訴涉及減少、暫停或終止您目前接受的核准服務，且您已請求公平聽證，那麼您在等待公平聽證裁決時也可申請繼續接受這些服務。您必須在提交申請公平聽證的表格上核選方塊，以表明您想繼續接受有爭議的服務。您必須在我們寄送上訴裁決之日起10天內或在我們減少、暫停或終止服務的處理措施預期生效日之前（以較遲的日期為準）申請繼續享受服務。您會繼續享受福利，直到撤銷公平聽證上訴、原服務授權期限結束或者州公平聽證官員作出不利於您的聽證決定為止（以率先出現的情況的發生時間為准）。如果州公平聽證官員否決我們的決定，我們必須確保您可以立即得到有爭議的服務，也會在考慮您的健康狀況後按需儘快提供服務。如果已在您的上訴尚待處理時享受有爭議的服務，我們會負責對公平聽證官員下令提供的承保服務付費。儘管您在等待公平聽證裁決時可能會申請繼續接受服務，但如果依據公平聽證裁決，您未勝訴，則您可能需支付公平聽證期間的服務費用。
• 州外部投訴如果我們因為裁決該服務不具備醫療必要性或具有試驗性或研究性而拒絕您的上訴，您可向紐約州請求外部上訴。州外上訴由不為CPHL或紐約州工作的審核人員判定。這些審核人員都是經紐約州批准的合格人員。您不必支付州外上訴費用。當我們因為缺乏醫療必要性或依據服務具有試驗性或研究性而決定拒絕上訴時，我們將向您提供如何提出外部上訴的資訊，包括用於提出外部上訴的表格以及我們拒絕上訴的決定。如要提出州外上訴，您必須在我們拒絕您的上訴之日起4個月內向紐約州金融服務部提交表格。在收到您上訴的30天內，您的州外上訴將會作出決定。如果州外上訴審核人員要求提供更多資訊，則時間會更長（最多 5 個工作日）。州外審核人員會在作出決定後的兩個個工作日內，將最終決定告知您和我們。如果您的醫生表示拖延將會給您的健康造成嚴重傷害，您可以得到更迅速的裁決。這稱為「加急外部上訴」。外部上訴審核人員會在72小時內對加急上訴作出決定。州外審核人員會立即透過電話或傳真將決定通知您和我們。之後，將透過信件告知您所作的決定。您可以同時要求公平聽證和州外上訴。如果您同時要求公平聽證和外部上訴，聽證官的決定將具有最終效力。
• 聯絡紐約州衛生局請記住，如果對CPHL對待您的方式或我們處理您申訴或上訴的方式感到不滿，隨時均可透過以下地址直接與紐約州衛生局聯絡：
  New York State Department of Health
  Bureau of Managed Long Term Care
  One Commerce Plaza
  Room # 1621
  Albany, New York 12210
  電話： 1-866-712-7197